Formulaire de déclaration de vol ou d'accident avec un vélo de leasing

1Circonstances

Date de l'incident

Lieu de l'incident

Décrivez en détails ce qui s'est passé.

Quel est le numéro de procès-verbal?

Veuillez scanner une copie de l'intégralité de votre feuille d'audition.

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Fournissez-nous le nom et les coordonnées du ou des témoin(s), y compris l'adresse si possible.

Y a-t-il d'autres informations pertinentes qui pourraient être importantes pour votre dossier ?

Décrivez comment et à quoi votre vélo était attaché

Décrivez en détails ce qui s'est passé.

Dans ce cas, veuillez contacter votre assureur RC et/ou protection juridique.

Nom (partie adverse)

Prénom (partie adverse)

Adresse (partie adverse)

Marque et modèle du véhicule (si applicable)

Immatriculation (si applicable)

Compagnie d'assurances:

Numéro de police:

Veuillez nous fournir une copie du constat d'accident.

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Quel est le numéro du procès-verbal?

Veuillez nous faire parvenir une copie de la feuille d'audition dans son intégralité.

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Si oui, communiquez-nous le nom et l'adresse complète du ou des témoins.

Décrivez les dommages à votre vélo.

Où a-t-il été remorqué?

Quelles démarches devez-vous entreprendre?

Amenez votre vélo chez le marchand de vélos où vous l'avez acheté et demandez-lui un devis des dégâts. Faites-nous parvenir:

un devis détaillé

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des photos des dommages au vélo

Photo 1

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Photo 2

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Photo 3

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Photo 4

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une photo globale du vélo endommagé

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Vous n'êtes pas en mesure de scanner le devis et les photos maintenant? Vous pouvez nous les envoyer plus tard par mail à fietsschade@kbcautolease.be.

ATTENTION: le vendeur de vélos ne peut pas réparer votre vélo sans notre accord préalable!

2Coordonnées

Numéro d'identification/de plaque de votre vélo

Nom de l'employeur

Nom du conducteur contractuel

Prénom du conducteur contractuel

Adresse du conducteur contractuel

E-mail du conducteur contractuel

Conducteur au moment de l'accident: nom

Conducteur au moment de l'accident: prénom

Conducteur au moment de l'accident: adresse

Conducteur au moment de l'accident: n° GSM

Conducteur au moment du vol: nom

Conducteur au moment du vol: prénom

Conducteur au moment du vol: adresse

Conducteur au moment du vol: n° GSM

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